Дата регистрации ________________                                               Руководителю образовательной организации                                                            
Регистрационный номер __________                                                                    
ФИО и подпись лица, принявшего                                                                                                                                        
заявление ___________________                                                                               __________________________                                                                                                                                                                                
                                                                                                                         (ФИО руководителя или 
                                                                                                                               наименование организации)

Заявление	
Я,																									
фамилия
																									
имя
																									
Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г	
отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________________
Серия					Номер											

Пол:		Мужской		Женский,

Нам	
прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА в форме  ОГЭ по следующим учебным предметам: 
Наименование учебного предмета	Отметка о выборе 	Выбор срока (периода) проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ОГЭ	
Русский язык (обязательный предмет)			
Математика (обязательный предмет)			
Физика			
Химия			
Информатика 			
Биология			
История 			
География			
Английский язык 			
Немецкий язык 			
Французский язык 			
Испанский язык 			
Обществознание 			
Литература			
*Укажите «ДОСР_дата» для выбора досрочного периода, «ОСН_дата» - основного периода и «ДОП_дата» - дополнительные сроки. В случае совпадения предметов указать дату. 
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ОГЭ, подтверждаемые: 
        Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
        Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
      Специализированная аудитория;
     Другие: 

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
C Порядком проведения ГИА  ознакомлен (ознакомлена).
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

	(				)				-			-			
Контактный телефон

Дата подачи заявления «____» _____________ 20___ г.

Родитель/законный представитель участника ГИА
___________________(_____________________)
«___»_______20__г.
________